作者： 吕刚 黄红深
【摘要】
目的 观察23G玻璃体切除手术治疗孔源性视网膜脱离的临床效果。
方法 对23例(23眼)孔源性视网膜脱离应用23G玻璃体切除手术联合全氟丙烷(C3F8)或硅油填充，下方视网膜裂孔联合巩膜外加压，合并白内障同时对白内障行超声乳化吸出术。随访3~10个月，观察术后视网膜复位、视力等情况。
结果 23眼手术顺利完成。术后3个月时视网膜复位21眼(91.30%)，2眼(8.70%)视网膜脱离复发，再次玻璃体手术填充硅油视网膜复位。未发生其他并发症。术后3个月时视力：1.黄斑区未脱离眼：术前矫正视力0.1~0.5，LogMAR视力：1.0~0.3，平均0.42±0.29。术后矫正视力0.2~0.5，LogMAR视力：0.7~0.3，平均0.38±0.19，t=1.83，P>0.05，与术前比较差异无统计学意义。2.黄斑区脱离眼：术前矫正视力0.08~0.2，LogMAR视力：1.1~0.7，平均0.81±0.13。术后矫正视力0.15~0.5，LogMAR视力：0.8~0.3，平均0.47±0.26，t=5.78，P<0.05，与术前比较差异有统计学意义。
结论 23G玻璃体切除手术治疗孔源性视网膜脱离效果良好，并发症少。
【关键词】 23G玻璃体切除系统; 视网膜脱离; 方法
23-gauge transconjunctival vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment LÜ Gang,HUANg Hong-shen. Chang Chun Aier Eye,Changchun,Jilin 130002,China Corresponding author:LÜ Gang,Email:yankeyisheng@126.com
【Abstract】 Objective To observe clinical efficacy of 23 G transconjunctival vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment. Methods 23 eyes of 23 patients with rhegmatogenous retinal detachment application expansion joint vitrectomy with fluorine propane gas (C3F8) or silicone oil tamponade, beneath the retina in joint sclera outside pressure, with cataract patients with cataract phaco emulsification gettering technique at the same time. Follow-up ranged from 3 to 10 months, observe the postoperative retinal reposition and visual acuity. Results 23 eyes surgery is sucessfully completed. 3 months postoperative retinal reattachment of 21 eyes (91.30%),2 eyes (8.70%) recurrent retinal detachment. No other complications were occurred.3 months postoperative vision:1.in the macular-on: preoperative best corrected vision is 0.1~0.5, LogMAR visual acuity:1.0~0.3,the average 0.42±0.29, postoperative best corrected vision is 0.2~0.5,LogMAR visual acuity:0.7~0.3,the average 0.38±0.19, t=1.83,P > 0.05, there was no statistically significant difference compared with preoperative. 2.in the macular-off : preoperative best corrected vision is 0.08~0.2, LogMAR visual acuity:1.1~0.7, the average 0.81±0.13,postoperative best corrected vision is 0.15~0.5,LogMAR visual acuity: 0.8~0.3,the average 0.47±0.26,t=5.78,P<0.05,the difference was statistically significant compared with preoperative. Conclusion 23G transconjunctival vitrectomy surgery is an effective surgical in the management of rhegmatogenous retinal detachment technique,less complications.
【Key words】 23-gauge transconjunctival vitrectomy system; Retinal detachment; Method
孔源性视网膜脱离的治疗原则是手术封闭裂孔、缓解玻璃体对视网膜的牵引，使视网膜充分复位。目前临床上主要应用巩膜扣带术和玻璃体切除术治疗，目前公认的是巩膜扣带术治疗非复杂性视网膜脱离，而玻璃体切除术治疗复杂性视网膜脱离，而在二者之间存在较复杂类型，如多发裂孔、裂孔较大、裂孔位置过于靠后、玻璃体牵引而无明显后脱离等，此时选择手术方式存在一定的争议。随着玻璃体手术设备及技术的不断进步，越来越多的视网膜脱离通过玻璃体切除手术治疗，在视网膜解剖复位及视功能的恢复方面体现了外路手术未能达到的优势[1]，尤其是23G玻璃体切除手术在临床上的应用，使玻璃体手术进入了微创时代。我们应用23G玻璃体切除手术治疗较复杂和复杂的孔源性视网膜脱离，效果良好，报告如下。
资料和方法
一、一般资料
2010年7月至2012年7月长春爱尔眼科医院应用23G玻璃体切除手术治疗较复杂和复杂孔源性视网膜脱离，资料完整者23例(23眼)，男14例，女9例。年龄25~63岁，平均(43.60±6.58)岁。23眼中16眼黄斑脱离，患眼中包括巨大裂孔3眼，较大范围的锯齿缘断离伴玻璃体明显牵引3眼，多发裂孔且裂孔分散4眼，裂孔位于血管弓附近3眼，合并玻璃体积血2眼，合并明显白内障3眼，增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)C2级以上5眼。手术前视力：1.黄斑区未脱离眼：裸眼视力0.04~0.5，矫正视力0.1~0.5，LogMAR视力：1.0~0.3，平均，0.42±0.29。2.黄斑区脱离眼：裸眼视力数指/20 cm~0.1，矫正视力0.08~0.2，LogMAR视力：1.1~0.7，平均0.81±0.13。眼压9~15mm Hg，平均(11.00±2.45)mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。
二、术前检查及准备
常规行视力、矫正视力、眼压、验光、角膜内皮计数、B超、眼轴、光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)等检查，屈光间质清者以三面镜检查视网膜裂孔及玻璃体牵引情况，IOL master测量所需人工晶状体屈光度。术前常规抗生素滴眼液滴眼1~3 天，术前肌注血凝酶1U。患者均已签署手术知情同意书。
三、手术方法
术前复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。2%利多卡因及0.75%布比卡因各2.5 ml混合后行球后、筛前浸润麻醉。应用Alcon公司Accurus 400 23G玻璃体切除系统，距角膜缘3.5~4.0 mm处推开球结膜、斜行巩膜穿刺置入套管，颞下方安置灌注管，颞上及鼻上方置入玻切头及光导纤维。合并白内障者先行超声乳化吸出术但不一期植入人工晶状体。切除视轴区玻璃体，玻璃体腔注入去除上清液的曲安奈德(triamcinolone acetonade,TA)0.1 ml辅助剥离玻璃体后皮质，解除玻璃体牵引，吸出剩余的曲安奈德，玻璃体腔注入重水1~2 ml压平后极部视网膜，顶压巩膜小心切除周边玻璃体，根据病情切除基底部玻璃体，部分保留裙边样玻璃体，重点处理巩膜穿刺口处的玻璃体，尽量减少玻璃体嵌顿，根据病情酌情再次注入适量重水，气液交换，自原裂孔吸出视网膜下液，吸出重水，根据裂孔情况选择激光或巩膜外冷凝封闭裂孔，下方裂孔者联合巩膜加压术，根据病情选择具体填充物，玻璃体腔填充16% C3F8气体18眼，玻璃体腔填充硅油5眼(将颞上方球结膜“L”形剪开，将巩膜穿刺口扩大至20G后注入硅油，8-0缝线缝合巩膜及球结膜)，拔出套管，显微镊夹闭巩膜穿刺口，棉签轻压片刻。对于漏气的穿刺口使用10-0缝线直接经球结膜缝合1针，共缝合10眼。
四、术后处理
术后给予抗生素滴眼液及糖皮质激素滴眼液滴眼。常规散瞳。根据裂孔情况选择不同的体位，禁止仰卧位。术后监测眼压、视力、气体情况、视网膜复位情况及并发症。玻璃体腔填充C3F8气体眼随访3个月，硅油填充眼硅油取出后随访3个月。
五、统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包处理数据。采用自身配对t检验比较手术前后视力变化。以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
23眼手术顺利完成，术中未发生器械损伤晶状体或医源性视网膜裂孔等并发症。并发白内障情况：填充C3F8气体4眼出现后囊下皮质轻度羽毛状浑浊，气体吸收后部分好转，硅油填充眼至取硅油时出现不同程度的后囊下皮质锅巴样浑浊，轻度影响视力。所有患者未发生眼内炎。
术后第1天低眼压5眼(21.74%)，眼压7~9 mm Hg，均为早期手术注气病例，术中基底部玻璃体及穿刺口玻璃体切除较为彻底且未缝合，未予特殊处置，2~3天内均恢复正常，未发生脉络膜脱离及出血。6眼眼压一过性升高(26.09%)，眼压27~36 mm Hg，局部降眼压药物滴眼，3~7天后眼压下降至正常。3眼术后第2d眼内C3F8气体剩余约2/3。
视网膜复位情况：术后3个月时视网膜复位21眼(91.30%)，2眼(8.70%)视网膜脱离复发，再次玻璃体手术填充硅油视网膜复位。填充硅油眼在术后6~8个月取出硅油，视网膜复位良好。
视功能恢复情况：随访3个月时视力：1.黄斑区未脱离眼：裸眼视力0.08~0.3，矫正视力0.2~0.5，LogMAR视力：裸眼视力0.7~0.3，平均0.38±0.19，t=1.83，P>0.05，与术前比较差异无统计学意义。2.黄斑区脱离眼：裸眼视力0.08~0.2，矫正视力0.15~0.5，LogMAR视力：0.8~0.3，平均0.47±0.26，t=5.78，P<0.05，与术前比较差异有统计学意义。
讨 论
视网膜裂孔的查找、定位、顶压和封闭是视网膜脱离手术成功的关键[2]，巩膜扣带术需较大范围剪开球结膜，引起明显的刺激症状和广泛的球结膜瘢痕，也可导致或加重患者的干眼。虽然巩膜扣带术也可达到视网膜解剖复位，但视功能恢复常不满意，这可能一方面是由于外加压导致眼球形状改变、屈光状态改变，另一方面与巩膜扣带术后黄斑区结构异常有关，文献报道巩膜扣带术后使用OCT扫描黄斑区发现黄斑结构异常率达71%，而玻璃体切除术后黄斑结构异常为37.5%[1]，周才喜等[3]研究表明，玻璃体切除术治疗视网膜脱离可减少周边裂孔的遗漏而提高视网膜复位的成功率，且术后视功能恢复优于巩膜扣带术。玻璃体切除手术操作精细，解除了玻璃体牵引，清除了玻璃体腔内各种趋化、增生、炎症刺激因子以及游离的色素上皮细胞，术中更利于发现遗漏的裂孔，应用激光更精确的封闭裂孔，少用或不用冷凝，减少了色素的游离与播散及血-视网膜屏障的破坏，减少了术后增生性玻璃体视网膜病变的发生，提高了手术成功率。
传统的20G玻璃体切除手术需剪开球结膜，术毕需缝合巩膜及球结膜，眼表损伤较大。术中手术器械反复进出巩膜穿刺口容易导致相关并发症，如周边视网膜小裂孔、锯齿缘断离、穿刺口内组织嵌顿、前部增生性玻璃体视网膜病变等，玻璃体切除时眼内流体不稳，玻切头容易误吸误咬到漂浮的视网膜而产生医源性裂孔[4]，2004年Eckardt[5]发明的23G玻璃体切除系统结合了20G和25G的优点，经结膜直接行巩膜穿刺，无需缝合，术后恢复快，结膜瘢痕少而轻，术后眼部舒适度好，手术器械均在套管内进出，对基底部玻璃体无明显牵引，降低了与巩膜切口相关的视网膜裂孔发生率。眼内操作类似20G，23G玻切头可精细的玻璃体切除及贴近视网膜的增生膜，器械硬度也较好，可应用于玻璃体积血、黄斑部出血、黄斑孔、黄斑前膜、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、眼内炎等疾病的治疗[6-9]。刘志雄 等[10]报道应用23G玻璃体切除手术治疗孔源性视网膜脱离，指出23G高速玻璃体切除是一种治疗孔源性视网膜脱离的安全有效技术，并发症少，缝合切口可减少并发症。23G玻璃体切除手术需要注硅油时可将颞上方球结膜剪开，扩大巩膜穿刺口至20G即可，8-0缝线缝合巩膜及球结膜。
关于23G玻璃体切除手术的并发症，一是玻璃体切除手术相关并发症，如医源性裂孔;二是23G相关并发症，主要是切口相关并发症和手术后一过性低眼压等。23G的一个特点就是切口自闭性好、免缝合，但有很多因素可以影响切口的自闭性，如高度近视巩膜壁薄、套管针的重复使用、术中尽量切除周边玻璃体时玻璃体对切口的填塞作用下降、切口撕裂等，程朝晖等[11]报道23G玻璃体切除术后低眼压发生率为13.3%，Schweilzer等[12]报道经结膜免缝合23G玻璃体手术治疗眼后段疾病术后低眼压的发生率为21.1%(眼压≤9 mm Hg)，10.5%(眼压≤5 mm Hg)。刘莎等[13]在术中采用按摩切口、注入黏弹剂以及缝合巩膜切口等方式使切口闭合，结果术后低眼压(眼压≤5 mm Hg)发生率仅为2%。周边玻璃体可以填塞切口减少低眼压的发生，因此在术中是否尽量将周边玻璃体尤其是切口周围玻璃体切除干净存在一定的争议。研究表明，巩膜穿刺口内玻璃体嵌顿是玻璃体手术失败的首要原因[14]。因此在视网膜脱离玻璃体切除术中应将周边玻璃体尤其是切口周围玻璃体尽可能切除干净，减少玻璃体在切口内的嵌顿，减少手术失败的可能，如果担心切口闭合不佳、低眼压，可应用10-0缝线直接经球结膜缝合1针。本组有3眼术后第2天检查时发现眼内C3F8气体剩余约2/3，考虑巩膜穿刺口渗漏所致，眼内气体不足可影响视网膜复位，因此建议对视网膜脱离注气者进行缝合更为合适。其他并发症如术中导管脱落、术中器械断裂以及术后眼压升高等较少，但应警惕术后眼内炎的发生。
结合文献和本组病例，应用23G玻璃体切除治疗孔源性视网膜脱离效果良好。我们的体会是：1.做巩膜隧道穿刺口建立三通道，规范操作;2.对高度近视等巩膜壁薄者、玻璃体腔填充膨胀气体者尽量缝合巩膜穿刺口，避免术后低眼压及眼内气体不足;填充硅油时常不需缝合，要避免硅油过多，可结合眼轴长度大致判断玻璃体腔容积;3.尽量切除玻璃体后皮质及基底部玻璃体，尤其是裂孔周围及巩膜穿刺口周围玻璃体，可应用曲安奈德辅助剥离玻璃体后皮质，减少增生性玻璃体视网膜病变的发生，提高手术成功率;4.对于下方视网膜裂孔，需联合巩膜外加压。
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